Perché i servizi resi dalle società di capitali non possono essere remunerati al di sotto dei costi reali — né al di sotto degli enti no-profit

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano poggia sul principio della pari dignità fra erogatori pubblici e privati accreditati. La sua applicazione concreta ha tuttavia generato un paradosso: le società di capitali operano sovente con tariffe insufficienti a coprire i costi effettivi, o addirittura inferiori a quelle riconosciute al no-profit. Muovendo dal quadro normativo (d.lgs. 502/1992) e dalla giurisprudenza contabile della Corte dei Conti, l’articolo dimostra che le rette per i servizi socio-sanitari resi dalle imprese commerciali non possono essere inferiori a quelle del Terzo Settore, ma devono incorporare i differenziali fiscali e la legittima remunerazione del capitale di rischio. Un modello di scomposizione della retta quantifica il divario reale in un intervallo del 15–25%.

1. Introduzione alle rette differenziate

L’architettura istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale italiano si fonda su un principio cardine: la pari dignità e l’equivalenza qualitativa tra i soggetti erogatori pubblici e privati accreditati.

Negli anni, tuttavia, l’applicazione di questo principio ha generato un paradosso economico e normativo che penalizza strutturalmente le società di capitali, costrette a operare in regimi di accreditamento e convenzionamento basati su tariffe spesso insufficienti a coprire i costi effettivi, o paradossalmente inferiori a quelle riconosciute al mondo del no-profit.

Dal punto di vista giuridico ed economico, l’evidenza delle leggi vigenti, della giurisprudenza amministrativa e delle pronunce della Corte dei Conti dimostra che le rette per i servizi socio-sanitari resi da società profit non possono essere inferiori a quelle del no-profit: esse devono al contrario integrare componenti di costo e di remunerazione specifiche connesse alla loro stessa natura legale. Le pagine che seguono esplorano le radici normative e le implicazioni di questo paradosso tariffario.

2. Il quadro normativo: la copertura dei costi reali

Il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (e successive modifiche) disciplina l’organizzazione dei servizi sanitari e socio-sanitari e stabilisce criteri rigidi per la determinazione delle tariffe. Ai sensi dell’articolo 8-quinquies, le Regioni definiscono gli accordi contrattuali con le strutture accreditate stabilendo tariffe fondate sul principio del rimborso dei costi efficienti.

La legge prevede che la tariffa corrisposta dalla Pubblica Amministrazione debba coprire l’intera gamma dei fattori produttivi necessari a garantire livelli qualitativi di assistenza elevati. Tali costi non si esauriscono nella forza lavoro — legata all’applicazione dei CCNL di settore — ma includono una serie di oneri gestionali imprescindibili:

• Costi di investimento e ammortamento: spese per l’adeguamento strutturale, tecnologico e impiantistico degli immobili e delle apparecchiature medicali.
• Oneri finanziari e fiscali: interessi passivi sul capitale di debito e imposte dirette e indirette gravanti sull’impresa, dalle quali il Terzo Settore gode spesso di parziali o totali esenzioni.
• Costi di conformità e sicurezza: oneri legati alla sicurezza sul lavoro (d.lgs. 81/2008), alla privacy, alle coperture assicurative per responsabilità civile e alla manutenzione ordinaria e straordinaria.

3. La distinzione strutturale e il “giusto guadagno” nelle rette differenziate

Il paradosso emerge quando si confronta la natura civilistica delle società profit con quella degli enti non commerciali del Terzo Settore. Mentre l’ente no-profit persegue finalità solidaristiche ed ha l’obbligo del pareggio di bilancio (con divieto di distribuzione degli utili), la società di capitali opera secondo criteri di mercato ed è legalmente vincolata alla remunerazione del capitale investito. L’ordinamento civile riconosce che l’esercizio dell’attività d’impresa richiede l’assunzione di un rischio economico che deve trovare compensazione in un “giusto guadagno”.

Ne consegue che, se l’ente pubblico copre i meri costi vivi di una struttura no-profit (già al netto dell’IVA e delle esenzioni fiscali), la tariffa spettante alla società di capitali deve necessariamente essere superiore. Essa deve includere:

• l’ammontare integrale dei costi operativi standardizzati (privi di sconti fiscali);
• una quota supplementare destinata alla remunerazione del capitale di rischio e di debito.

Imponendo tariffe inferiori o paritarie senza considerare queste differenze strutturali, lo Stato o le Regioni portano di fatto le imprese a operare in perdita o a comprimere la qualità del servizio, alterando le regole della libera concorrenza.

4. L’orientamento della Corte dei Conti

La giurisprudenza contabile e amministrativa supporta fermamente questa lettura. La Corte dei Conti ha più volte ribadito che la Pubblica Amministrazione, nell’acquistare servizi da soggetti privati, deve agire secondo criteri di economicità, efficacia e razionalità finanziaria. Due principi rilevano in particolare:

• Divieto di arricchimento senza causa della P.A. — lo Stato non può sfruttare la propria posizione di acquirente prevalente (monopsonio) per imporre tariffe che non coprano i costi di produzione, perché ciò configurerebbe un indebito trasferimento dell’onere economico dal pubblico al privato.[1]
• Principio di congruità economica — le tariffe non possono essere arbitrarie o basate solo su vincoli di bilancio regionali, ma devono derivare da un’istruttoria tecnica rigorosa che quantifichi i costi reali. Tariffe sotto-soglia mettono a rischio la continuità assistenziale e i livelli occupazionali.[2]

In tema di rapporti con il Terzo Settore, la giurisprudenza comunitaria e nazionale chiarisce inoltre che gli affidamenti a ristoro dei soli costi sono legittimi unicamente per gli enti di volontariato puri; per qualsiasi operatore economico che agisca sul mercato l’amministrazione deve riconoscere il valore pieno della prestazione, inclusi i margini di utile industriale e di gestione.[3]

5. I fattori del divario: i privilegi di costo del no-profit

Per comprendere il paradosso è necessario essere chiari sulle condizioni di partenza vantaggiose a cui hanno accesso le cooperative sociali e gli Enti del Terzo Settore (ETS). La legislazione ha giustamente previsto tutele per chi non distribuisce utili, ma il riflesso di tali misure su bandi e convenzioni si traduce in una profonda asimmetria competitiva, distribuita su quattro macro-aree:

• Regime fiscale immobiliare (IMU): esenzione totale per gli immobili degli enti non commerciali. Per una RSA, che richiede ampie superfici, l’IMU è un costo fisso che grava solo sul profit.
• IRAP: aliquote azzerate o fortemente ridotte per il no-profit (spesso < 1%, contro il 3,9% o più delle società di capitali).
• Energia e utenze: accesso a bandi dedicati, tariffe agevolate o crediti d’imposta specifici per gli ETS.
• Contributi agli investimenti: contributi a fondo perduto e finanziamenti agevolati per il no-profit, laddove il profit finanzia gli investimenti con capitale proprio o debito bancario.

Tabella 1. Asimmetria strutturale dei costi a parità di servizio

Voce di costo	Cooperativa / ETS	Società di capitali	Impatto
IMU	Esenzione totale	Pagamento integrale	Costo fisso solo profit
IRAP	Agevolata / azzerata (0–1%)	Ordinaria (3,9–4,92%)	Tassazione superiore
Utenze ed energia	Tariffe dedicate e fondi ETS	Tariffe di mercato	Maggior costo energetico
Investimenti	Co-finanziati a fondo perduto	Mercato del credito / capitale proprio	Ammortamenti e oneri finanziari
Conformità (231, privacy)	Spesso esternalizzata	Internalizzata, certificazioni rigide	Maggiori costi di compliance
Giusta remunerazione	Assente per statuto	Presente e tutelata ex lege	Componente solo profit

6. L’asimmetria su IRES e imposte indirette

Se IMU e IRAP alterano l’equilibrio operativo iniziale, è l’imposta sul reddito ad ampliare in modo definitivo la forbice tariffaria. Le società di capitali che gestiscono RSA sono soggette all’IRES con aliquota ordinaria al 24% sull’utile d’esercizio. Gli ETS e le cooperative sociali godono invece di un regime di radicale favore, regolato dal

Codice del Terzo Settore (d.lgs. 117/2017), che prevede la de-commercializzazione dei corrispettivi istituzionali e regimi forfettari nettamente inferiori all’aliquota ordinaria, fino all’esenzione totale in caso di integrale reinvestimento degli utili.

A ciò si sommano i vantaggi sui tributi indiretti e minori:

• Imposta di registro e bollo: ai sensi dell’art. 82 del Codice del Terzo Settore, gli atti delle ODV sono esenti; per gli altri ETS l’imposta di registro è fissa (200 €), mentre le società commerciali scontano aliquote proporzionali ordinarie.
• Imposte ipotecarie e catastali: in misura fissa o esenti per gli ETS sui trasferimenti immobiliari destinati ad attività socio-sanitarie; in percentuale sul valore per il profit, appesantendo i costi d’investimento.

7. Il costo del lavoro: CCNL ANASTE e CCNL UNEBA a confronto

Per un’analisi completa bisogna anche essere chiari su un punto: che i minori costi del no-profit derivino da salari inferiori. Assumendo come riferimento la figura centrale dell’Operatore Socio Sanitario (OSS), il confronto fra il CCNL ANASTE e il CCNL UNEBA mostra retribuzioni base sostanzialmente allineate:

• CCNL UNEBA (Liv. 4 Super): retribuzione base lorda mensile intorno a 1.542,86 € su 14 mensilità.
• CCNL ANASTE (Liv. 3 Super): retribuzione comparabile (circa 1.525,03 €), con diversa flessibilità organizzativa interna, ottimizzata per assorbire i picchi assistenziali senza esternalizzazioni.

Il vero differenziale non sta nella paga oraria base, ma negli oneri riflessi e fiscali (cuneo fiscale e contributivo). A parità di costo tabellare, cooperative ed enti religiosi beneficiano di sgravi contributivi e del minor impatto IRAP sul costo del lavoro. Di conseguenza, a parità di stipendio netto percepito dall’operatore, l’ora di lavoro assistenziale costa alla società di capitali dal 5% al 10% in più rispetto al no-profit.

8. Un modello di scomposizione della retta

Quanto pesa, in concreto, questa asimmetria? Il modello seguente scompone una retta teorica standard di 100,00 € al giorno per ospite, a parità di livello assistenziale, mostrando come l’ente no-profit raggiunga la sostenibilità con una tariffa base inferiore, mentre il profit veda erosa la propria sostenibilità dai costi fiscali e societari.

Tabella 2. Scomposizione della retta giornaliera per ospite (€)

Componente della retta	No-profit / ETS	Società di capitali	Δ (€)	Note
Costo del personale (minutaggio LEA)	55,00	59,50	+4,50	IRAP e cuneo fiscale
Costi alberghieri e di gestione	18,00	18,00	0,00	Costi di mercato standard
Utenze ed energia	6,50	8,00	+1,50	Fondi di compensazione ETS
Imposte locali (IMU e minori)	0,00	3,50	+3,50	IMU annua / giornata
Ammortamenti e oneri finanziari	2,50	6,00	+3,50	No contributi a fondo perduto
Imposta sul reddito (IRES)	0,50	3,00	+2,50	24% sulla quota utile
Giusto guadagno / rischio (5%)	0,00	5,00	+5,00	Remunerazione ex lege
TARIFFA REALE DI SOSTENIBILITÀ	82,50	103,00	+20,50	+24,8%

Lettura del risultato.

Se la Pubblica Amministrazione impone una tariffa unica a 85,00 €, l’ente no-profit conta su una maggiore tutela, generando un piccolo avanzo (2,50 €) da reinvestire; la società di capitali registra invece una perdita strutturale di 18,00 € al giorno per ospite. Sul lungo periodo, questo gap determina il fallimento delle strutture o lo svilimento dei livelli qualitativi.

Aggregando le componenti, la tariffa riconosciuta a una società di capitali dovrebbe risultare superiore del 15–21% (+6–8% per i differenziali fiscali ed energetici; +5–7% per gli ammortamenti dei capitali investiti; +4–6% di giusta remunerazione del capitale), con un differenziale che nel modello illustrato raggiunge il 24,8%.

9. Una proposta di indicizzazione delle tariffe

Per risolvere strutturalmente il problema, si potrebbe integrare l’articolo 8-quinquies del d.lgs. 502/1992 con una norma che vincoli le Regioni a criteri differenziati per natura giuridica e regime fiscale del gestore. In sintesi, le tariffe riconosciute alle società di capitali andrebbero rideterminate annualmente sulla base di un’istruttoria tecnica che tenga conto:

• dell’incidenza integrale delle imposte dirette (IRES) e indirette (IMU, registro) e dei tributi locali;
• del valore reale del costo del lavoro derivante dai CCNL di settore, al lordo delle addizionali fiscali;
• di una quota non inferiore al 5% a titolo di remunerazione del capitale investito e del rischio d’impresa.

La misura non comporta nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica statale: agisce come prevenzione del danno erariale, poiché la chiusura delle RSA private per insostenibilità costringerebbe il SSN a internalizzare i servizi o a dirottare i pazienti verso gli ospedali, con un costo per giornata di degenza assai più elevato.

10. Conclusioni

Considerare la natura profit di un’azienda socio-sanitaria come un motivo per comprimere le tariffe è un errore logico e giuridico. Le società di capitali apportano investimenti, innovazione tecnologica e competenze manageriali che sostengono l’offerta pubblica dei Livelli Essenziali di Assistenza.

La quantificazione del carico fiscale (IRES al 24%, IMU piena, imposte di registro proporzionali), unita al differenziale del costo reale del lavoro, dimostra che la parità di tariffa non genera parità di condizioni, bensì una discriminazione anticoncorrenziale. Imporre una tariffa unica — o pretendere che il profit offra prezzi inferiori al no-profit — ignora la realtà dei bilanci, viola il principio di congruità espresso dalla Corte dei Conti e mette a rischio la sopravvivenza delle strutture.

Se le Regioni vogliono mantenere l’eccellenza dei servizi e difendere la salute dei cittadini fragili, devono prendere atto di questa asimmetria e strutturare sistemi tariffari flessibili, scientificamente parametrati sulla reale natura giuridica e fiscale del gestore. Solo riconoscendo il valore economico effettivo del servizio reso dalle imprese private sarà possibile garantire la sostenibilità del sistema socio-sanitario e la tutela della dignità dei più fragili.

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[1]Corte dei Conti, Sez. reg. controllo Lombardia, delib. n. 88/2023: la P.A. non può generare un “arricchimento senza causa” imponendo rette bloccate a fronte di incrementi documentati dei fattori produttivi.

[2]Corte dei Conti, Sez. Autonomie, delib. n. 14/2021/FRG: i trasferimenti pubblici verso operatori accreditati devono rispettare i costi standard di produzione, evitando un surrettizio “sotto-costo” che mini i LEA.

[3]Corte dei Conti, Sez. centrali di controllo, delib. n. 5/2022: l’esternalizzazione di prestazioni socio-sanitarie esige una remunerazione congrua, idonea a coprire personale e requisiti strutturali e tecnologici di accreditamento.