L’e strutture residenziali per anziani (RSA) rappresentano il presidio reale e quotidiano di assistenza per oltre 300.000 pazienti in Italia, eppure rimangono sistematicamente sottofinanziate e strutturalmente sottodimensionate rispetto ai bisogni epidemiologici. L’Italia ha una disponibilità di posti letto per anziani non autosufficienti fra le più basse d’Europa: il divario pro capite rispetto ai paesi OCSE è enorme, con una spesa insufficiente a garantire standard assistenziali adeguati, ed I fondi del PNRR non hanno raggiunto il settore residenziale.

Le criticità si estendono dall’esclusione delle RSA dal Decreto 77 (riordino assistenza territoriale) alla mancata innovazione tecnologica (telemedicina, robotica), fino alla questione sommersa del lavoro nero nel settore dell’assistenza domiciliare (1.200.000 badanti, in prevalenza irregolari).

Vogliamo pertanto analizzare le cause strutturali della crisi, i fallimenti degli ultimi piani di investimento e proporre soluzioni concrete: quota costituzionalmente vincolata per le cure di lungo termine, integrazione reale delle RSA nei livelli essenziali di assistenza territoriale, un serio impegno verso innovazione tecnologica e spending review trasparente.

RSA e Long-Term Care: l’Italia ultima in Europa per posti letto e spesa pro capite

L’assistenza residenziale per anziani non autosufficienti rappresenta uno dei pilastri del welfare italiano, eppure rimane uno dei settori più fragili, esposto a un conflitto permanente fra domanda crescente e offerta insufficiente. Negli ultimi anni, questo conflitto si è trasformato in una crisi vera e propria, non più eludibile né rimandabile. I dati epidemiologici sono chiari: il numero di anziani con limitazioni funzionali gravi e bisogno di assistenza continuativa è in crescita costante, mentre la disponibilità di posti letto residenziali è rimasta sostanzialmente stabile, talvolta addirittura in contrazione. Parallelamente, il tentativo di risolvere la crisi mediante investimenti strutturati (in primo luogo il PNRR) ha prodotto risultati deludenti, perché le risorse sono state destinate a iniziative alternative (case di comunità, ospedali di comunità) senza affrontare il nodo centrale: il sottodimensionamento delle strutture residenziali.

Il presente lavoro, elaborato a partire da un intervento congressuale presso Exposanità, ricostruisce le cause e le manifestazioni di questa emergenza, analizza i gap rispetto al contesto europeo e presenta le proposte che il mondo associativo del settore residenziale ha sottoposto alle istituzioni per uscire da una situazione che non è solo emergenziale dal punto di vista gestionale, ma rappresenta un vulnus significativo nei diritti costituzionali dei cittadini anziani.

La Situazione Attuale: Sottodimensionamento e Sottofinanziamento Sistemico

L’Italia non è in buone condizioni nel confronto internazionale. Le strutture residenziali per anziani sono, numericamente, fra le più insufficienti dei paesi OCSE. Il divario è particolarmente marcato nel Mezzogiorno, dove la carenza di posti letto è quasi totale. Quando si osservano i dati relativi agli operatori impiegati nel settore—cioè il numero di professionisti per ogni posto letto—le distanze rispetto ad altri paesi europei appaiono ancora più drammatiche.

La spesa pro capite per anziano, espressa a parità di potere d’acquisto (PPP in dollari USA), mostra un gap enorme: l’Italia spende per l’assistenza residenziale una frazione di quanto destinano, ad esempio, paesi come la Svezia, la Germania, la Francia o la Spagna. Questo non è un problema meramente quantitativo di PIL. Come ha evidenziato più volte il Presidente Franco Massi nel dibattito sulle politiche socio-sanitarie, il vero problema è la quota della spesa pubblica destinata all’ospedale: poiché il sistema ospedaliero richiede un quantitativo minimo di finanziamento per mantenere l’infrastruttura degli acuti, tutto ciò che rimane viene destinato al territorio—e quelle risorse rimaste sono insufficienti per costruire un sistema di assistenza residenziale e territoriale adeguato.

Una manifestazione concreta di questo squilibrio è la presenza di circa 4,5 milioni di giornate di degenza impropria negli ospedali italiani ogni anno. Si tratta di anziani che hanno completato la fase acuta della loro patologia e potrebbero essere dimessi, ma non hanno una collocazione appropriata (non possono tornare a casa, non ci sono posti in RSA, non ci sono alternative territoriali). Rimangono ricoverati in ospedale per settimane, consumando risorse pubbliche in modo inefficiente e sottraendo posti letto ai pazienti acuti che ne hanno reale necessità.

Questo fenomeno non è marginale: rappresenta miliardi di euro all’anno dispersi in ricoveri inappropriati. È un costo nascosto della carenza di assistenza residenziale, un costo che il sistema paga comunque, ma in forma inefficiente.

Chi Vive nelle RSA: Evoluzione del Profilo Clinico

Nei decenni scorsi, l’RSA era stata concepita come un’istituzione che accoglieva prevalentemente anziani autosufficienti o parzialmente autosufficienti, persone che necessitavano soprattutto di convivialità, supervisione e un’organizzazione della vita quotidiana. Nel corso degli anni, con la progressiva chiusura delle lungodegenze ospedaliere, questo profilo è cambiato radicalmente.

Oggi, i 300.000 anziani ricoverati nelle RSA italiane sono, di fatto, dei pazienti—non semplici ospiti. Sono persone che prima erano ricoverate nelle lungodegenze ospedaliere, individui con patologie croniche complesse, disabilità gravi, demenza avanzata. Molti richiedono assistenza infermieristica continua, gestione di presidi medici, monitoraggio di patologie instabili. L’RSA ha assunto una connotazione de facto sanitaria, pur rimanendo amministrativamente classificata come struttura socio-sanitaria. Questo scollamento fra il profilo reale degli assistiti e la classificazione istituzionale crea problemi significativi di finanziamento, di responsabilità clinica, di standard assistenziali.

Denominare questi pazienti come “ospiti” risponde a una ricerca di dignità linguistica, ma non deve nascondere la realtà clinica: sono malati, e come tali meritano infrastrutture e risorse commisurate al loro bisogno.

PNRR e assistenza anziani: risorse disperse, obiettivi mancati

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) ha rappresentato un’opportunità storica per affrontare gli arretrati strutturali dell’assistenza territoriale italiana. Gli annunci iniziali hanno fatto sperare che parte significativa delle risorse sarebbe destinata al settore residenziale per anziani. 

In realtà, questo non è accaduto.

I 148 milioni di euro allocati per l’assistenza agli anziani sono stati invece destinati a un programma di de-istituzionalizzazione che gli esperti del settore hanno giudicato inappropriato: l’idea di spostare anziani da strutture residenziali verso soluzioni di housing sociale, senza incrementare l’offerta di posti letto residenziali, semplicemente trasferisce il problema da una struttura all’altra senza risolverlo. Nel mentre, le risorse per la costruzione di nuove RSA, o il potenziamento delle strutture esistenti, sono rimaste completamente assenti.

Oltre alle RSA, il PNRR ha finanziato due altre iniziative di assistenza territoriale: le case di comunità e gli ospedali di comunità. Entrambe le iniziative avevano un fondamento strategico, ma l’esecuzione è stata deficitaria. Ad oggi—a meno di due mesi dalla scadenza dei termini di attuazione—il numero di case di comunità completamente operative è irrisorio. Lo stato di avanzamento dei progetti è “deprimente”. Il ritardo è tale che realizzare nei due mesi rimanenti quello che non è stato fatto in anni appare praticamente impossibile.

Peggio ancora gli ospedali di comunità. Una ricognizione fra i professionisti del settore ha evidenziato che una parte dei pochissimi che effettivamente funzionano sono gestiti da enti privati. Questo significa che, anche in questo segmento, le risorse pubbliche sono state impiegate con scarsa efficienza e controllo sulla qualità e sulla sostenibilità futura del servizio.

Complessivamente, il PNRR nel settore socio-sanitario e nell’assistenza agli anziani rappresenta un caso di colpevole dispersione di risorse pubbliche senza raggiungimento degli obiettivi di sistema.

RSA escluse dal Decreto 77: un errore di programmazione da correggere

Uno dei più significativi vulnus nelle scelte di programmazione recente è rappresentato dall’esclusione delle RSA dal Decreto Ministeriale 77 del 2022, che ha definito il riordino dell’assistenza territoriale in Italia. In quel decreto si trovano definizioni, protocolli e responsabilità per la medicina generale, per gli infermieri di comunità, per le cure palliative, per la salute mentale, per diverse altre articolazioni dell’assistenza territoriale. Ma le RSA—l’unico presidio che realizza quotidianamente, con continuità, l’assistenza reale per gli anziani non autosufficienti—sono assenti dal quadro.

Questa omissione non è casuale. Riflette un tentativo di spostare le RSA dal settore sanitario (e dalle sue garanzie di finanziamento) verso il settore meramente sociale. Un tale spostamento comporterebbe la perdita delle garanzie di continuità finanziaria e di diritto all’assistenza. Fortunatamente, grazie all’azione coordinata del mondo associativo (ANASTE, ARIS, AIOP, UNEBA, ANSDIPP, Confcooperative), questo scivolamento è stato parzialmente contenuto.

Ma la ferita rimane: le RSA rimangono nella dichiarazione di diritti (sono incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza), ma sono assenti dalla pianificazione operativa e dalla governance dell’assistenza territoriale.

Il paradosso è che tutto il resto—le centrali operative territoriali, i servizi di coordinamento—sono praticamente realizzati (perché è facile coordinare senza fare il lavoro concreto), ma il vero lavoro assistenziale quotidiano rimane fuori dal sistema.

Una delle priorità della rivendicazione associativa deve essere il reinserimento delle RSA nel Decreto 77, non come appendice, ma come pilastro dell’assistenza territoriale.

La Questione dei Dati: Strutture Ufficiali e “Abusive”

Una domanda apparentemente semplice—quanti posti letto residenziali effettivamente funzionano in Italia?—non ha tuttora una risposta univoca. Nel maggio 2021, una conferenza stampa istituzionale di rilievo vide protagonisti il ministro della Salute Speranza, il Presidente della Commissione per la riforma dell’assistenza (Monsignor Vincenzo Paglia) e il comandante generale dell’Arma dei Carabinieri. Fu annunciato un incarico triennale ai Carabinieri per condurre una ricognizione completa dell’offerta socio-sanitaria residenziale in Italia—che i media definirono ” un’indagine sulle RSA”.

A distanza di cinque anni, questa ricognizione non è mai stata resa pubblica. Interrogato al riguardo, il comando generale dei Carabinieri ha dichiarato di aver completato il rapporto e di averlo trasmesso al Ministero della Salute. Il Ministero della Salute non ha ritenuto opportuno divulgarlo, ed Il Ministero delle Politiche Sociali ha affermato di non averne alcuna notizia.

Nel frattempo, circola nel settore un dato diffuso fra gli addetti ai lavori: accanto ai circa 300.000 posti letto ufficiali (censiti, autorizzati, regolari), funzionerebbero circa 200.000 posti letto non censiti—strutture che operano al margine della normativa, o spesso al di fuori, definite informalmente come “abusive”. Se questo dato è reale (e tutto suggerisce che lo sia), significa che il numero di persone ospitate in strutture residenziali supera di oltre un terzo i dati ufficiali.

Non avere dati veritieri rappresenta un pericolo significativo per la programmazione. Si continua a pianificare e regolamentare basandosi su dati parziali, senza una conoscenza reale della situazione. 

Il dato nascosto: 200.000 posti letto non censiti e nessuna trasparenza

Recentemente, parte della discussione istituzionale si è concentrata sulla competizione fra provider nel settore residenziale per anziani—l’idea che maggiore concorrenza avrebbe spinto verso l’efficienza e la qualità. Tuttavia, questa argomentazione ignora un fatto epidemiologico evidente: non esiste una situazione di offerta abbondante che genera concorrenza. Esiste, al contrario, una situazione di carenza sistemica.

Nel 2021, una collaborazione istituzionale tra il Ministero della Salute e l’Arma dei Carabinieri aveva commissionato una ricognizione triennale completa dell’offerta socio-sanitaria residenziale. Il rapporto, completato e trasmesso al Ministero della Salute, non è mai stato reso pubblico. Il Ministero delle Politiche Sociali ha dichiarato di non averne notizia.

Se si osservano i dati regionali, solo la Lombardia dispone di un livello di posti letto residenziali adeguato al bisogno della popolazione anziana. Tutte le altre regioni italiane sono in condizione di carenza—in molti casi grave. In un mercato dove l’offerta è minore della domanda, il discorso della concorrenza è un controsenso. Non c’è una “folla” di enti che desiderano entrare nel settore residenziale accreditato perché il settore non è remunerativo. Le grandi multinazionali che negli anni scorsi guardavano al settore residenziale italiano con interesse si sono ritirate, giudicando gli investimenti non redditizi.

La retorica della concorrenza sembra una distrazione rispetto ai veri problemi: l’offerta insufficiente e il sottofinanziamento.

Telemedicina, robotica e IoT per gli anziani: l’Italia è ferma al palo

Una delle criticità più profonde—e meno dibattute—è l’assenza quasi totale di innovazione tecnologica nei nuovi piani per l’assistenza agli anziani. Nel momento in cui si scrive (2026), gli scenari internazionali mostrano che paesi come il Giappone e la Corea hanno da anni integrato robotica, Internet delle cose (IoT), telemedicina avanzata, digitalizzazione dei sistemi assistenziali nei loro modelli di cura per gli anziani. L’Italia rimane praticamente a zero.

La ragione non è tecnica, ma organizzativa e finanziaria. Non mancano le competenze o le soluzioni disponibili sul mercato. Manca la visione strategica e, soprattutto, mancano le risorse per dare continuità a iniziative innovative. Inoltre, le normative in materia di fascicolo sanitario elettronico (FSE), pur teoricamente utili, presentano problemi di accesso e consenso. E’ noto che in alcune regioni il consenso al trattamento dei dati sia fermo al 4-5%. Un anziano di ottantacinque anni difficilmente riuscirà poi a navigare il FSE utilizzando SPID o CIE.

È un’ironia contemporanea: si approvano leggi propositive (la legge 33 sulla digitalizzazione dei servizi socio-sanitari), poi le si svuotano di contenuto mediante decreti correttivi (il decreto legislativo 29), e alla fine l’innovazione rimane sulla carta.

Care gap e lavoro nero: 1,2 milioni di badanti, in prevalenza irregolari

Uno dei problemi strutturali più difficili da risolvere è il cosiddetto “care gap”—la crescente difficoltà di reperire personale disposto a lavorare nel settore dell’assistenza socio-sanitaria. Si tratta di un lavoro difficile, fisicamente e psicologicamente impegnativo, poco remunerato e con scarsi riconoscimenti sociali. Nel tempo, sempre meno giovani italiani scelgono questa professione. Parallelamente, la popolazione anziana cresce, e il bisogno di assistenza aumenta.

Una parte significativa dell’assistenza domiciliare è fornita da “badanti”—assistenti familiari prevalentemente di nazionalità extracomunitaria. Si stima che il loro numero sia intorno a 1.200.000, anche se la cifra è ritenuta sottostimata dalla maggior parte degli osservatori. La stragrande maggioranza opera nel sommerso: non è regolarizzata, non versa contributi, non ha protezione sociale. Molte di queste persone sono da decenni in Italia (trent’anni, talvolta più); alcune sono ormai anziane loro stesse; probabilmente non torneranno nei loro paesi d’origine.

Questo fenomeno crea una situazione paradossale: il sistema italiano conta, per la sopravvivenza dell’assistenza quotidiana, su centinaia di migliaia di persone che non hanno mai contribuito finanziariamente alla costruzione della ricchezza da cui dipende il welfare. In futuro, queste stesse persone avranno diritto all’assistenza da parte del sistema, ma senza aver versato contributi. È un trasferimento di costo sul futuro, mascherato dal funzionamento quotidiano del sistema.

L’emersione del lavoro nero nel settore dell’assistenza dovrebbe essere una priorità di policy, non per ragioni punitive, ma per garantire sostenibilità finanziaria e dignità a chi svolge questo lavoro essenziale.

Le proposte: quota costituzionale vincolata, integrazione territoriale, spending review reale

Il sistema presenta problemi complessi, ma non insolubili. Il mondo associativo del settore residenziale ha elaborato una serie di proposte concrete, basate su evidenze comparative e su principi costituzionali.

1. Una Quota Costituzionalmente Vincolata per le Cure di Lungo Termine
   • Molti paesi OCSE hanno stabilito per legge una quota minima della spesa sanitaria dedicata alle cure di lungo termine. Questa quota rappresenta sia un diritto (il diritto del cittadino all’assistenza) sia un dovere (l’obbligo dello Stato di finanziare). In Italia, l’assistenza residenziale è inclusa nei Livelli Essenziali di Prestazioni sociali (LEPS) e nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Questo significa che lo Stato ha l’obbligo costituzionale di finanziare questo servizio, non come una scelta politica discrezionale, ma come mandato imperativo.
   • La proposta è di stabilire una quota vincolata—congrua, non ridotta a frazione di quanto gli altri paesi europei destinano—e renderla strutturale, inattaccabile da decisioni politiche contingenti. Questo darebbe certezza agli enti gestori (privati e pubblici) e permetterebbe una programmazione seria dell’offerta.
2. Integrazione delle RSA nel Decreto 77
   • Le RSA devono tornare al centro della programmazione dell’assistenza territoriale. Questo significa revisionare il Decreto 77 per includervi esplicitamente le strutture residenziali, con definizione di responsabilità, percorsi di presa in carico, e coordinamento con i servizi territoriali. Le RSA non sono un’appendice dell’assistenza territoriale; sono la base su cui poggia l’assistenza ai più fragili.
   • In concreto, significa che le centrali operative territoriali (nate dal PNRR) devono coordinarsi con le RSA come coordinamento fra livelli di sistema, non come coordinamento dall’alto verso il basso di una struttura considerata secondaria.
3. Riutilizzo del Patrimonio Immobiliare Pubblico Abbandonato
   • Le amministrazioni pubbliche italiane possiedono un patrimonio immobiliare vasto, gran parte del quale è regolarmente abbandonato o sottoutilizzato. Una proposta concreta è di identificare immobili pubblici recuperabili e metterli a disposizione di enti gestori privati, per la creazione di strutture residenziali per anziani.
   • L’ente gestore pagherebbe un corrispettivo (affitto, canone) per l’uso, generando un reddito per l’amministrazione e, nel contempo, creando posti letto. È una soluzione win-win, ma richiede anni per essere implementata.
4. Investimento in Innovazione Tecnologica
   • Le nuove tecnologie (telemedicina, robotica, IoT, sistemi di gestione integrata) non sono un lusso, ma una risposta strutturale al care gap. Un anziano assistito da un sistema di monitoraggio remoto, o da dispositivi robotici che supportano le attività quotidiane, richiede meno ore di assistenza manuale diretta. Nel contempo, la qualità dell’assistenza può migliorare.
     • Paesi come il Giappone hanno investito sistematicamente in questo ambito con risultati tangibili.
   • In Italia, mancano piani strutturati e finanziamenti dedicati. Questa deve diventare un’area prioritaria di investimento pubblico e di ricerca applicata.
5. Emersione del Lavoro Nero nel Settore dell’Assistenza
   • Un vero progetto di legalizzazione del lavoro sommerso nel settore dell’assistenza domiciliare è urgente. Questo non significa criminalizzare gli attuali operatori “a nero”, ma offrire percorsi di regolarizzazione, contribuzioni arretrate (anche mediante rateizzazione), e protezione sociale. È un investimento che paga di per sé: gli operatori regolarizzati contribuiscono al sistema, le famiglie beneficiano di trasparenza contrattuale, lo Stato incassa risorse fiscali e contributive. Il meccanismo potrebbe essere di subordinare, con la necessaria gradualità, l’erogazione di indennità e invalidità all’effettiva regolarizzazione delle figure di assistenza.
   • Rimane un tema “politico”—nel senso che la soluzione tecnica esiste, ma la decisione di implementarla richiede volontà amministrativa. In assenza di questa volontà, il problema rimane irrisolto.
6. Spending Review Reale
   • Negli anni scorsi, le “spending review” si sono spesso tradotte in tagli indiscriminati, senza affrontare i veri sprechi. Nel PNRR, il settore socio-sanitario ha visto dispersione di risorse senza risultati. Nel settore pubblico, inefficienze significative rimangono nascoste. Una vera spending review dovrebbe identificare e contrastare i veri sprechi senza ridurre l’erogazione dei servizi essenziali.

Diritti Costituzionali e gli Obblighi dello Stato

L’articolo 32 della Costituzione garantisce a tutti il diritto alla salute. Questo diritto non è “salute fino alla pensione”; è salute per tutta la vita, inclusa la terza e la quarta età. L’assistenza agli anziani non autosufficienti è parte di questo diritto. Quando lo Stato non garantisce l’accesso a questa assistenza —lasciando cittadini in liste d’attesa per mesi o anni, o facendoli ricoverare impropriamente in ospedale—viola un diritto costituzionale.

Un’osservazione spesso sottovalutata: la priorità nella spesa pubblica non è una scelta discrezionale dei governi. La Costituzione stabilisce che, prima di allocare risorse a qualunque altro scopo (infrastrutture, difesa, grandi opere), lo Stato deve garantire diritti costituzionali fondamentali. Se rimangono risorse, dopo aver garantito l’assistenza ai cittadini bisognosi, solo allora si può costruire il Ponte sullo stretto, o qualunque altra opera. Fino ad allora, la priorità è inderogabile.

Questo non è ideologia: è lettera costituzionale.

L’Urgenza di Portare il Messaggio all’Opinione Pubblica

Ad oggi, l’opinione pubblica non ha piena consapevolezza della crisi. Chi la vive direttamente— familiari di anziani, pazienti stessi, professionisti del settore—ne conosce la gravità. Ma il resto della società non ha ancora ricevuto il segnale d’allarme. Questo rappresenta un’opportunità e un rischio: un’opportunità perché c’è ancora tempo per interventi preventivi; un rischio perché, quando la crisi diventerà manifesta (liste d’attesa di anni, ricoveri inappropriati massivi), i costi—sia finanziari che sociali—saranno molto maggiori.

Il mondo associativo del settore ha l’obbligo etico di comunicare il problema ai media, ai giornali, alle piattaforme social, ai decisori politici, con trasparenza e urgenza. Non si tratta di allarmismo, ma di veritiera informazione sui dati e sulle proiezioni.

Esempi concreti: la degenza media in RSA è di circa due anni ed in alcune regioni le liste d’attesa per strutture accreditate raggiungono i due anni. Cioè quando un anziano entra in lista d’attesa, spesso vi rimane per il tempo intero della degenza media—il che significa che quando finalmente viene il suo turno per essere ricoverato, è ormai troppo tardi. Questi dati non sono noti al grande pubblico, ma quando diventeranno noti—cioè quando le famiglie e i pazienti si accorgeranno realmente della difficoltà di trovare un posto—la reazione sarà di sorpresa e di rabbia.

Conclusione: restano pochi anni per scegliere

Eppure rimangono sistematicamente sottodimensionate, sottofinanziate, scollegate dalla programmazione territoriale, prive di innovazione. I tentativi recenti di investimento (PNRR) non hanno affrontato il nodo centrale. I dati sulla reale offerta rimangono nascosti o confusi. La carenza di personale persiste senza soluzioni strutturali. Il diritto costituzionale all’assistenza rimane largamente inattuato.

Se il sistema continuerà a operare secondo le attuali logiche di sottofinanziamento e marginalizzazione, le conseguenze saranno inevitabili: liste d’attesa ancora più lunghe, perdita di dignità per chi non riesce a trovare un posto, costi nascosti e dispersi nel ricovero ospedaliero inappropriato. Se, invece, si decidesse di affrontare il problema—con la quota costituzionale vincolata, con l’integrazione delle RSA nella programmazione territoriale, con l’innovazione tecnologica, con una vera spending review—si potrebbe costruire un sistema di assistenza all’altezza dei bisogni e dei diritti costituzionali.

Restano mesi, forse pochi anni, per fare questa scelta. Dopo, quando il danno sarà manifesto, i costi sociali e finanziari per rimediare saranno enormemente più alti. La scelta è disponibile adesso.