Èstato pubblicato il Rapporto ISTISAN 26/12 dell’Istituto Superiore di Sanità, che presenta i risultati della quarta indagine nazionale di prevalenza puntuale sulle infezioni nelle RSA, in particolare sulle infezioni correlate all’assistenza (ICA) e sull’uso di antimicrobici nelle residenze sanitarie assistenziali, condotta nel 2024 su 470 strutture e 31.670 residenti nell’ambito del progetto CCM finanziato dal Ministero della Salute.

Il dato di partenza del rapporto ISS

Il settore residenziale italiano dispone di oltre 425.000 posti letto, pari a 7,2 ogni 1.000 abitanti (ISTAT, 1° gennaio 2024), contro 3,1 posti letto per acuti ogni 1.000 abitanti negli ospedali.

Il comparto residenziale — di cui il 77% dei posti letto socio-sanitari è destinato ad anziani non autosufficienti — regge dunque una capacità più che doppia rispetto all’intera rete ospedaliera per acuti. E lo fa con una sperequazione territoriale che ISTAT quantifica in 10 posti letto ogni 1.000 residenti nel Nord-Est contro 3 nel Sud.

Il giorno dell’indagine, 826 residenti su 31.670 (2,6%) presentavano almeno una ICA

Infezioni nelle RSA e ospedali: il confronto fatto correttamente

Circolano numeri diversi sulla prevalenza ospedaliera perché il report PPS3 ne riporta più di uno, calcolati in modo diverso: 8,80% come media delle prevalenze nei singoli ospedali, 10,20% come prevalenza sul totale dei pazienti, 8,01% nei soli pazienti non-COVID, e 6,46% dopo correzione tramite studio di validazione.

Ma il confronto metodologicamente corretto con le RSA richiede un passaggio ulteriore. La sorveglianza HALT-4 conteggia solo le ICA acquisite nella RSA in esame, escludendo per definizione quelle importate da altre strutture. Il PPS3 fornisce il dato omogeneo: nei pazienti non-COVID, escludendo le ICA non correlate alla struttura in esame, la prevalenza ospedaliera è del 5,74%.

	RSA	Ospedali per acuti
Prevalenza ICA acquisite nella struttura	2.6%	5,74%
Prevalenza uso di antimicrobici	2.9%	~40-45

La prevalenza di ICA nelle RSA italiane è circa la metà di quella ospedaliera. Il dato resta significativo e non è stato riportato da nessuno, ma è quello corretto.

Sull’uso di antimicrobici il differenziale è invece enorme: 2,9% dei residenti in RSA contro il 40-45% dei pazienti ospedalieri. È un dato di appropriatezza prescrittiva che merita di essere valorizzato.

Il calo delle infezioni rispetto al 2017

Il rapporto registra una prevalenza in discesa dal 3,9% del 2016-2017 al 2,6% del 2024. Ma gli autori stessi avvertono — e nessuna ripresa giornalistica lo ha riportato — che le definizioni di caso oggi applicate escludono le ICA importate da altre strutture di ricovero, stimate in HALT-3 in circa il 20%.

Depurato di questa componente, il confronto omogeneo è tra circa il 3,1% del 2017 e il 2,6% del 2024. La riduzione è reale, anche se modesta. Gli autori la definiscono un’osservazione positiva priva, allo stato, di spiegazioni oggettive, ma che potrebbe, a nostro avviso, essere spiegata da una maggiore attenzione al problema delle infezioni maturata dopo la pandemia.

Il numero più frainteso: il 46,2%

Il rapporto è esplicito: solo il 31,2% delle 874 ICA registrate è stato indagato microbiologicamente. Sui 342 microrganismi isolati, 286 rientravano nelle combinazioni previste dal protocollo, e 132 sono risultati resistenti ad almeno una classe.

Il documento riporta due percentuali: il 46,2% degli isolati testati e il 38,6% del totale degli isolati. La comunicazione mediatica ha adottato la prima e l’ha trasformata in “quasi metà dei casi resistente”, commettendo un errore di denominatore su due livelli: il 46,2% descrive microrganismi, non casi; e quei microrganismi provengono da meno di un terzo delle infezioni — quelle in cui il clinico ha ritenuto necessario un accertamento colturale, tipicamente le più gravi o quelle in cui una terapia empirica aveva già fallito. Il campione è arricchito per gravità e per fallimento pregresso e non descrive l’insieme delle infezioni in RSA.

Perché il confronto RSA-ospedale va aggiustato: il ruolo dei dispositivi

Il PPS3 fornisce il dato che rende inequivocabile l’argomento del mix. Anche dentro il campione ospedaliero, la prevalenza di ICA varia drasticamente con l’esposizione a dispositivi invasivi:

• 5,19% nei pazienti senza alcun dispositivo invasivo
• 16,60% nei portatori di catetere urinario
• 23,98% nei portatori di catetere venoso centrale
• 33,43% nei pazienti intubati

E varia per reparto: dallo 0% in neonatologia al 21,66% in terapia intensiva.

In ospedale, il 60,3% dei pazienti porta almeno un dispositivo invasivo. Nelle RSA, il Rapporto ISS documenta una mediana di residenti con catetere urinario dell’8,5% e con catetere vascolare dell’1,8%.

Il differenziale di prevalenza tra RSA e ospedale è dunque in larga misura spiegato dall’esposizione procedurale, non dalla qualità assistenziale. E questo vale in entrambe le direzioni: le RSA non possono rivendicare il 2,6% come merito più di quanto gli ospedali debbano essere accusati per il 5,74%. Ma chi costruisce un allarme sulle RSA a partire da un dato pari alla metà di quello ospedaliero sta facendo un’operazione che i numeri non autorizzano.

Ne discende anche il diverso profilo delle infezioni: in RSA dominano le urinarie (37,8%) e le respiratorie (33,3%) — tipiche del grande anziano incontinente, immobilizzato, disfagico, e in larga parte endogene; in ospedale pesano le infezioni del sangue, del sito chirurgico e delle basse vie respiratorie associate a procedure. Il rapporto ISS lo scrive: la localizzazione delle infezioni “è coerente con la tipologia di popolazione osservata”.

Il capitolo che nessuno ha letto: le risorse per la prevenzione

La parte più significativa del Rapporto ISTISAN 26/12, ai fini di policy, non riguarda le infezioni. Riguarda ciò che le strutture hanno — e non hanno — per prevenirle e per conoscerle:

• solo il 59,6% delle RSA ha personale formato in prevenzione e controllo delle infezioni;
• solo il 29,6% ha una commissione di controllo delle infezioni;
• solo il 44,6% ha un programma di sorveglianza delle ICA;
• solo il 6% ha un comitato antibiotici;
• solo il 28% dispone di dati sul proprio consumo annuale di antibiotici;
• il 41,8% delle strutture non ha alcun coordinamento dell’attività medica, né interno né esterno;
• il 65% degli antibiotici prescritti appartiene alla categoria Watch della classificazione AWaRe dell’OMS.

Perché chiediamo il finanziamento dell’IPC: e perché non lo chiediamo come lo si chiede di solito

Sarebbe comodo dire: finanziate le funzioni di prevenzione e controllo delle infezioni, e le infezioni caleranno. Ma il report PPS3 sugli ospedali mostra che, misurate trasversalmente, le risorse IPC non correlano con la prevalenza di ICA: non il numero di accertamenti microbiologici, non la quota di camere singole, non le stanze di isolamento, non i dispenser di gel idroalcolico al punto di cura.

La ragione più probabile è il confondimento — le strutture più complesse hanno più risorse e più infezioni, perché hanno pazienti più gravi — e uno studio di prevalenza puntuale non è il disegno adatto a districarlo.

La ragione per cui l’IPC va finanziato è un’altra, ed è più forte.

Le funzioni di prevenzione e controllo delle infezioni vanno finanziate perché sono uno standard di sicurezza esigibile: una persona anziana che entra in una struttura accreditata ha diritto a che quella struttura disponga di personale formato, di protocolli applicati, di accesso alla diagnostica e di un governo dell’uso degli antibiotici. Questo diritto non è condizionato alla dimostrazione statistica di un beneficio marginale: è una condizione di accreditamento, come lo è la sicurezza antincendio.

E vanno finanziate perché senza di esse non c’è sorveglianza. Solo il 44,6% delle RSA ha un programma di sorveglianza delle ICA. Solo il 28% conosce il proprio consumo di antibiotici. Solo il 31,2% delle infezioni viene indagato microbiologicamente.

Senza sorveglianza non c’è dato. Senza dato non c’è governo del problema.

È esattamente ciò che stiamo osservando in queste ore: un settore che assiste centinaia di migliaia di persone fragili viene raccontato sulla base di un’indagine volontaria, con tre Regioni assenti, con una copertura microbiologica sotto il terzo delle infezioni, e con percentuali applicate al denominatore sbagliato. Non si può governare ciò che non si misura, e non si può misurare senza gli strumenti per farlo.

Non chiediamo risorse per ottenere un risultato che nessuno può garantirci. Chiediamo risorse per poter sapere. È la precondizione di qualunque miglioramento, e di qualunque discussione seria — inclusa questa.

Il rapporto rileva una copertura vaccinale antinfluenzale del 91% tra i residenti e del 22,1% tra gli operatori (copertura SARS-CoV-2: 95% e 86,2%). Gli autori invitano prudenza nell’interpretazione, trattandosi di dati sensibili non sempre disponibili ai rilevatori.

Anche tenuto conto di questa cautela, il divario non ammette derubricazioni. In un setting dove un terzo delle ICA è respiratorio e la mediana dei residenti supera gli 85 anni, la vaccinazione antinfluenzale degli operatori è una misura di protezione dei residenti.

Il rapporto rileva una copertura vaccinale antinfluenzale del 91% tra i residenti e del 22,1% tra gli operatori (copertura SARS-CoV-2: 95% e 86,2%), invitando a interpretare i dati con cautela poiché non sempre completi. Il divario resta tuttavia significativo, soprattutto in un contesto in cui un terzo delle infezioni correlate all’assistenza è di natura respiratoria e l’età mediana dei residenti supera gli 85 anni.

Tra le priorità evidenziate figurano una tassonomia unitaria delle strutture residenziali, una sorveglianza strutturale e obbligatoria, il finanziamento delle funzioni di prevenzione e controllo delle infezioni, della stewardship antimicrobica e della diagnostica, nonché un riequilibrio territoriale dell’offerta residenziale. Il documento, realizzato dall’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le Università di Torino e di Udine, rappresenta un contributo di rilievo per l’analisi e il miglioramento del sistema.